Reembolso

REEMBOLSO

O beneficiário poderá utilizar do sistema de reembolso nas seguintes situações:

– ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

Nessa situação o beneficiário poderá realizar consultas, exames, procedimentos e até internamento com qualquer estabelecimento de saúde ou profissionais de saúde de sua escolha, desde que os procedimentos realizados tenham cobertura previsto no Rol de Procedimentos instituído pela ANS – Agência Nacional de Saúde dentre a segmentação contratada e tenham sido cumpridas as carências previstas no contrato,.

O beneficiário deverá solicitar o reembolso para a operadora, a qual reembolsará pelas tabelas praticadas pela mesma. Salientamos que nesses casos os valores a serem reembolsados são parciais, conforme os limites estabelecidos contratualmente e de acordo com o § 1º do artigo 9.º da Resolução Normativa n.º 259.

Para os contratos que preveem co-participação, as mesmas serão descontadas do valor a ser reembolsado.

 – CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Quando não for possível nos casos de urgência e emergência o atendimento na rede própria, credenciada ou referenciada da operadora ou pelo sistema ABRAMGE, caso o beneficiário efetue o pagamento das despesas em caráter particular, o mesmo será reembolsado pelos valores praticados pela operadora, os quais serão parciais, conforme os limites estabelecidos contratualmente e de acordo com o § 1.º do artigo 9.º da Resolução Normativa n.º 259.

Para os contratos que preveem co-participação, as mesmas serão descontadas do valor a ser reembolsado.

– DAS TABELAS PRATICADAS

Para fins de tabelas praticadas pela operadora, a mesma encontra-se registrada no Cartório de Registro de Título e Documentos de Foz do Iguaçu, está disponível na operadora para consulta.

A tabela para honorários médicos é a CBHPM 6.ª edição com acréscimo de 40,27% e com deflator de 30% na UCO, sendo que a consulta médica é R$ 87,94.

A tabela para materiais é a SIMPRO e para medicamentos BRASINDICE, preço de fábrica + 18%.

A tabela de diárias e taxas é a praticada pelo hospital próprio.

Nos casos de planos participativos será descontada a participação prevista em contrato, respeitando os valores máximos.

O reembolso das despesas médicas, não será inferior ao praticado diretamente na rede credenciada ou referenciada, conforme previsto no inciso IX, artigo 2.º, da Resolução Consu n.º 08/98, acrescentado pelo inciso V, artigo 1.º da Resolução Consu n.º  15/1998).

  • Tabela válida a partir de 20/03/2017

– DA DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA

– Via original do documento comprobatório das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciada pela ITAMED. (Recibos e/ou Notas Fiscais) com a descrição dos procedimentos realizados;

– Conta analítica médico-hospitalar;

– Relatório do médico assistente, indicando a patologia e o procedimento adotado;

– Declaração do médico assistente, indicando a patologia e o procedimento realizado;

– Declaração do médico assistente especificando a razão das urgência e/ou emergência.

– DO PRAZO

O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano da data da realização do atendimento para apresentar a documentação acima para solicitação do referido reembolso e após esse período considerar-se-á prescrito.

A operadora terá o prazo de até 30 (trinta) dias contados da data da solicitação do reembolso juntamente com a documentação completa para efetuar o pagamento dos mesmos.