MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE

Planos individuais ou familiares: São aqueles contratados diretamente pelo beneficiário, com ou sem seu grupo familiar.
Planos de saúde coletivos: Se dividem em empresarial e coletivo por adesão. Os empresarias são contratados em decorrência de vínculo empregatício para seus funcionários. Os coletivos por adesão são contratados por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial para seus vinculados (associados ou sindicalizados, por exemplo). Na contratação destes planos pode haver a participação de Administradoras de Benefícios.
Tanto os planos individuais quanto os planos coletivos são regulados pela ANS e
devem cumprir as exigências do órgão regulador com relação à assistência prestada e à
cobertura obrigatória. Veja as particularidades de cada tipo:

Plano Individual ou Familiar Plano Coletivo por Adesão Plano Coletivo Empresarial
Quem pode
ingressar em um
plano de saúde?
Qualquer indivíduo. Indivíduo com
vínculo à pessoa
jurídica por relação
profissional, classista
ou setorial.
Indivíduo com
vínculo a pessoa
jurídica por relação
empregatícia ou
estatutária.
Carência Até 24 horas para
urgência e
emergência*; 180
dias para demais
casos (por exemplo,
internação); e 300
dias para o parto a
termo.
Não há carência para
indivíduos que
ingressarem no plano
em até 30 dias da
celebração do
contrato coletivo; não
há carência para
novos filiados que
ingressarem no plano
em até 30 dias do
primeiro aniversário
do contrato após a
sua filiação; a
aplicação de carência,
quando houver, segue
as regras do plano
individual.
Não há carência para
indivíduos que
ingressarem no plano
em até 30 dias da
celebração do
contrato ou da
vinculação a pessoa
jurídica, em contratos
com 30 ou mais
indivíduos; a
aplicação de carência,
quando houver, segue
as regras do plano
individual.
Cobertura parcial
temporária (CPT) em
caso de doença ou
lesão preexistente
(DLP)**
Por até dois anos, a
partir da data de
ingresso no plano, a
operadora poderá
suspender a cobertura
de procedimentos de
alta complexidade,
leitos de alta tecnologia e
procedimentos
cirúrgicos para DLP.
Por até dois anos, a
partir da data de
ingresso no plano, a
operadora poderá
suspender a cobertura
de procedimentos de
alta complexidade,
leitos de alta tecnologia e
procedimentos
cirúrgicos para DLP.
Não poderá haver
suspensão temporária
da cobertura de
procedimentos de alta
complexidade, leitos
de alta tecnologia e
procedimentos
cirúrgicos em
contratos com 30 ou
mais indivíduos,
quando o indivíduo
ingressar no plano em
até 30 dias da
celebração do
contrato ou da
vinculação à pessoa
jurídica.
Rescisão pela
operadora:
A operadora poderá
rescindir o contrato
em caso de fraude ou
por não pagamento
de mensalidade a
partir de 60 dias
consecutivos ou não,
nos últimos doze
meses de vigência
do contrato. O
consumidor deve ser
notificado até o 50º
dia da inadimplência
A operadora poderá
rescindir o contrato
desde que haja
previsão contratual e
que valha para todos
os associados. O
beneficiário poderá
ser excluído
individualmente pela
operadora em caso de
fraude, perda de
vínculo com a pessoa
jurídica contratante,
ou por não
pagamento. O
contrato coletivo
somente pode ser
rescindido
imotivadamente após
a vigência do período
de doze meses. A
notificação deve ser
feita com 60 dias de
antecedência.
A operadora poderá
rescindir o contrato
desde que haja
previsão em contrato
e que valha para
todos os associados.
O beneficiário poderá
ser excluído
individualmente pela
operadora em caso de
fraude, perda de
vínculo com a pessoa
jurídica contratante,
ou por não
pagamento. O
contrato coletivo
somente pode ser
rescindido
imotivadamente após
a vigência do período
de doze meses. A
notificação deve ser
feita com 60 dias de
antecedência.
Reajuste:*** Reajuste anual e
limitado a índice
divulgado pela ANS.
Nos planos
exclusivamente
odontológicos o
índice de reajuste
deve estar
estabelecido no
contrato. ***
Reajuste negociado
entre a operadora e a
pessoa jurídica de
acordo com as regras
estabelecidas no
contrato; reajuste
único para
agrupamento de
contratos com menos
de 30 vidas. ***
Reajuste negociado
entre a operadora e a
pessoa jurídica de
acordo com as regras
estabelecidas no
contrato; reajuste
único para
agrupamento de
contratos com menos
de 30 vidas. ***

* Para maiores informações leia Resolução CONSU 13 de 03 de novembro de 1998;
** Para maiores informações leia a Carta de Orientação ao Beneficiário, instituída pela
Resolução Normativa – RN nº 162, de 17 de outubro de 2007;
*** Incide o reajuste por mudança de faixa etária em todos os tipos de planos,
conforme previsto em contrato.” (NR)